都内では、高齢化が進み、高齢化率20％を超えています。2035年には、高齢者人口が都民全体の3割を超えると予測されています。
脳卒中の後遺症や末期がんなどで長期の療養が必要になった場合、都民の34、6％が自宅で療養を続けたいと考えていますが、そのうち62％の人が実現は難しいと思っています。それは、家族に負担をかけるから、急に病状が変化した時の対応が不安だから、という理由です（平成21年 都の福祉保健調査）。
そこで、都は、東京都保健福祉計画（平成20年3月改定）の在宅医療の取り組みは、「医療連携を支える仕組み」として位置付け、区市町村の地域に応じた様々な取り組みに対して、包括補助事業として支援し、地域における在宅医療の基盤整備を推進してきました。
世田谷でも、この包括補助事業を活用して、医療連携推進協議会を立ち上げ、在宅医療電話相談事業やかかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬局の推進などに取り組んでいます。平成23年度9月現在では、在宅支援診療所は世田谷に113か所届け出があります。（在宅支援診療所は、24時間体制で患者や看護を行う家族に対して、担当者、連絡先、緊急時の注意事項を文書で提供するほか、別の医療機関や訪問看護ステーションの看護師との連携により、24時間可能な体制を確保するなど、施設要件があります。）
太田先生曰く、「訪問看護ステーションが充実している地域は、それなりに在宅療養や在宅での看取りが増えているが、訪問診療を行う診療所の数には、比例していない。」それは、「まだ在宅支援診療所としての機能を果たしていないからではないか。」と、お話しされていました。
これからの課題は、在宅療養を支える人材の確保（在宅医、訪問看護師、介護人材等）、患者の急変時や家族等の事情により、一時入院を受け入れる協力病院の存在が重要になってきます。
地域における地域包括ケアシステムを構築するため、今後も都と区の連携を進めながら、「在宅医療の推進」を積極的に働きかけていきます。
